بیمار ۶۳ ساله با سابقه آنژیوگرافی و استنت دارویی

پاسخ به سوال در مورد آمادگی قبل از عمل جراحی ارتوپدی برای بیمار قلبی

سوال بسیار خوبی پرسیده‌اید. تصمیم‌گیری در مورد قطع یا ادامه داروهای ضد انعقاد قبل از عمل جراحی، به خصوص در بیماران قلبی، بسیار حساس است و باید با دقت و مشورت با پزشک متخصص قلب و عروق انجام شود.

1. قطع آسپرین و ادامه پلاویکس: آسپرین و پلاویکس هر دو داروهای ضد انعقاد هستند که از تشکیل لخته خون جلوگیری می‌کنند. قطع ناگهانی آسپرین می‌تواند خطر تشکیل لخته خون و در نتیجه سکته قلبی یا مغزی را افزایش دهد. بنابراین این گزینه مناسب نیست.
2. قطع پلاویکس و ادامه آسپرین: پلاویکس قوی‌تر از آسپرین است و معمولاً برای مدت طولانی‌تری پس از استنت‌گذاری تجویز می‌شود. قطع ناگهانی پلاویکس نیز می‌تواند خطر تشکیل لخته خون را افزایش دهد. بنابراین این گزینه نیز مناسب نیست.
3. قطع آسپرین و پلاویکس: قطع هر دو دارو به طور همزمان خطر تشکیل لخته خون را به شدت افزایش می‌دهد و می‌تواند منجر به عوارض جدی مانند سکته قلبی یا مغزی شود. بنابراین این گزینه به هیچ عنوان توصیه نمی‌شود.
4. تعویق عمل جراحی بیمار: این گزینه بهترین گزینه در شرایط فعلی بیمار است. با توجه به اینکه بیمار تحت درمان با داروهای ضد انعقاد است، بهتر است تا قبل از عمل جراحی، با مشورت پزشک متخصص قلب و عروق، برنامه درمانی وی بازبینی شود و در صورت لزوم، دوز داروها یا نوع آن‌ها تغییر کند.

• کاهش خطر لخته شدن خون: با ادامه درمان با داروهای ضد انعقاد، خطر تشکیل لخته خون به حداقل می‌رسد.
• مشورت با متخصص قلب: پزشک متخصص قلب می‌تواند با توجه به وضعیت بیمار، نوع عمل جراحی و سایر عوامل خطر، بهترین تصمیم را در مورد زمان و نحوه قطع داروها بگیرد.
• تعیین جایگزین مناسب: ممکن است پزشک به جای قطع کامل داروها، داروی دیگری را جایگزین کند یا دوز داروها را کاهش دهد.

• خوددرمانی نکنید: هرگز به صورت خودسرانه داروهای خود را قطع نکنید.
• با پزشک خود مشورت کنید: در مورد هرگونه تغییر در درمان خود، حتماً با پزشک متخصص قلب و عروق مشورت کنید.
• آمادگی برای عمل: قبل از عمل جراحی، تمام آزمایش‌های لازم را انجام دهید و دستورالعمل‌های پزشک را به دقت رعایت کنید.

پاسخ صحیح: تعویق عمل جراحی بیمار

دلایل:

1. تازه‌بودن استنت‌گذاری کرونری: بیمار تنها ۱۲ هفته پیش تحت استنت‌گذاری با استنت دارویی (Drug-Eluting Stent - DES) قرار گرفته است. پس از این نوع مداخله، استفاده از دوگانه ضد پلاکتی (Dual Antiplatelet Therapy - DAPT) (آسپرین + پلاویکس) برای حداقل ۶ ماه ضروری است. این درمان به پیشگیری از ترومبوز استنت کمک می‌کند که یک عارضه خطرناک و تهدیدکننده حیات است.
2. خطر قطع زودهنگام داروهای ضدپلاکتی: قطع پلاویکس یا آسپرین می‌تواند خطر تشکیل لخته در استنت و وقوع ترومبوز استنت را به شدت افزایش دهد. در بیماران با استنت‌گذاری اخیر، حفظ DAPT اولویت دارد.
3. ماهیت الکتیو بودن جراحی ارتوپدی: عمل جراحی بیمار الکتیو (غیراورژانسی) است و بنابراین امکان تعویق آن وجود دارد. انجام جراحی زمانی که بیمار هنوز نیاز به DAPT دارد، می‌تواند خطر خونریزی حین و پس از عمل را نیز افزایش دهد.
4. راهنماهای بالینی: بر اساس گایدلاین‌های کاردیولوژی و جراحی:
   • اگر عمل جراحی اورژانسی نیست، باید تا تکمیل دوره DAPT اولیه (معمولاً ۶ ماه) عمل جراحی به تعویق بیفتد.
   • اگر عمل جراحی اورژانسی باشد، استراتژی‌های مدیریت خونریزی و حمایت قلبی در طول جراحی باید مدنظر قرار گیرد.

گزینه‌های دیگر چرا اشتباه هستند؟

1. قطع آسپرین و ادامه پلاویکس: این روش DAPT را ناقص می‌کند و ممکن است خطر ترومبوز استنت را افزایش دهد. هر دو دارو در این مرحله ضروری هستند.
2. قطع پلاویکس و ادامه آسپرین: پلاویکس جزء اصلی درمان ضدپلاکتی در این بیمار با استنت دارویی است. قطع آن می‌تواند به عوارض جدی مانند ترومبوز استنت منجر شود.
3. قطع آسپرین و پلاویکس: این روش بسیار خطرناک است و می‌تواند احتمال بروز ترومبوز استنت را به میزان قابل توجهی افزایش دهد، به‌ویژه در سه ماه اول پس از استنت‌گذاری.

نتیجه‌گیری:

به دلیل اهمیت حفظ DAPT در پیشگیری از ترومبوز استنت، عمل جراحی الکتیو بیمار باید تا زمانی که حداقل ۶ ماه از استنت‌گذاری بگذرد، به تعویق بیفتد.

برای بیمار ۶۳ ساله با سابقه آنژیوگرافی و استنت دارویی در کرونر (LAD) که تحت درمان با کارودیلول، آسپرین و پلاویکس از ۱۲ هفته پیش می‌باشد، گزینه مناسب برای آمادگی قبل از عمل جراحی الکتیو به شرح زیر است:

 گزینه صحیح
**قطع پلاویکس و ادامه آسپرین**

### دلایل
1. **خطرات قطع آسپرین**: در بیمارانی که سابقه بیماری قلبی دارند و تحت درمان با آسپرین هستند، قطع ناگهانی آسپرین می‌تواند خطر بروز حملات قلبی و عوارض قلبی را افزایش دهد. آسپرین به عنوان یک داروی ضدپلاکت عمل می‌کند و برای پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی ضروری است[1][2].

2. **مدت زمان اثر پلاویکس**: پلاویکس (کلوپیدوگرل) معمولاً باید حداقل ۵ تا ۷ روز قبل از عمل جراحی قطع شود، زیرا این دارو نیز خاصیت ضدپلاکت دارد و می‌تواند خطر خونریزی را افزایش دهد[3][4]. اما در مورد بیمارانی که تحت درمان با استنت قرار گرفته‌اند، ادامه مصرف آسپرین برای پیشگیری از عوارض قلبی مهم است.

3. **نوع عمل جراحی**: نوع عمل جراحی نیز در تصمیم‌گیری برای قطع داروها تأثیر دارد. اگر عمل جراحی کم‌خطر باشد، ادامه مصرف آسپرین می‌تواند مناسب باشد[5].

4. **مشاوره پزشکی**: همیشه توصیه می‌شود که در مورد قطع یا ادامه مصرف داروهای ضدپلاکت با پزشک معالج مشورت شود تا خطرات و فواید به خوبی ارزیابی شوند[6].

 نتیجه‌گیری
با توجه به شرایط بیمار و تاریخچه پزشکی او، بهترین گزینه برای آمادگی قبل از عمل جراحی الکتیو، **قطع پلاویکس و ادامه آسپرین** است تا خطرات احتمالی بروز عوارض قلبی کاهش یابد.

برای بیمار ۶۳ ساله با سابقه آنژیوگرافی و استنت‌گذاری دارویی در کرونر (LAD)، انتخاب بهترین گزینه برای آمادگی قبل از عمل الکتیو ارتوپدی بسیار حیاتی است. این تصمیم باید با توجه به خطرات قلبی-عروقی و خطر خونریزی جراحی گرفته شود.

1. قطع آسپرین و ادامه پلاویکس:
   • اشکال: آسپرین نقش مهمی در پیشگیری از ترومبوز استنت دارد. حذف آن می‌تواند خطر بستن استنت (stent thrombosis) را افزایش دهد، به‌ویژه در بیمارانی که در ۱۲ هفته گذشته استنت‌گذاری شده‌اند.
   • این گزینه مناسب نیست.
2. قطع پلاویکس و ادامه آسپرین:
3. معقول‌ترین انتخاب: پلاویکس می‌تواند با قطع موقت برای کاهش خطر خونریزی جراحی متوقف شود، اما ادامه آسپرین به حفظ حداقل محافظت در برابر ترومبوز استنت کمک می‌کند. این رویکرد معمولاً در عمل‌های غیرقلبی که خطر خونریزی متوسط یا بالا دارند، توصیه می‌شود.
4. قطع آسپرین و پلاویکس:
5. اشکال شدید: قطع هم‌زمان هر دو داروی ضدپلاکتی خطر جدی بستن استنت را به دنبال دارد و ممکن است به عوارض شدید قلبی مانند سکته قلبی منجر شود. این گزینه مناسب نیست.
6. تعویق عمل جراحی بیمار:
7. این گزینه در صورتی انتخاب می‌شود که عمل جراحی غیرضروری باشد یا بیمار هنوز در دوره پرخطر برای ترومبوز استنت قرار داشته باشد (معمولاً تا ۶ ماه پس از استنت‌گذاری). در این مورد، با توجه به اینکه از استنت‌گذاری ۱۲ هفته گذشته است و بیمار داروهای خود را دریافت کرده است، تعویق عمل در همه موارد ضروری نیست.

• حداقل دوره درمان دوگانه ضدپلاکتی (DAPT): بیمار ۱۲ هفته پس از استنت دارویی قرار دارد که حداقل دوره توصیه‌شده برای این نوع استنت است.
• خطر خونریزی جراحی: قطع پلاویکس می‌تواند به کاهش خطر خونریزی حین و بعد از جراحی کمک کند.
• حفظ محافظت قلبی: ادامه آسپرین به کاهش خطر ترومبوز استنت کمک می‌کند.
• تصمیم نهایی باید با همکاری تیم جراحی و متخصص قلب و عروق گرفته شود و شرایط بیمار به دقت ارزیابی شود.

در بیمارانی که سابقه آنژیوگرافی و استنت دارویی در کرونر دارند و تحت درمان با داروهای ضد پلاکت مانند آسپرین و پلاویکس قرار دارند، مهم‌ترین اولویت در آمادگی قبل از عمل جراحی ارزیابی خطر خونریزی و تداخل دارویی است.

در این مورد خاص، بیمار تحت درمان با آسپرین و پلاویکس برای پیشگیری از تشکیل لخته و احتمال بروز انسداد استنت قرار دارد. زمانی که چنین بیمارانی نیاز به عمل جراحی دارند، باید توجه ویژه‌ای به تعادل بین خطر خونریزی در حین عمل و خطر وقوع یک حادثه قلبی (مثل انفارکتوس میوکارد) پس از قطع داروهای ضد پلاکت انجام داد.

در این سناریو، گزینه صحیح قطع پلاویکس و ادامه آسپرین است. دلیل این تصمیم:

1. آسپرین یک داروی ضد پلاکت است که برای پیشگیری از تشکیل لخته در بیماران با سابقه آنژیوپلاستی و استنت گذاری مهم است و باید تا حد امکان در طول دوره پیش از عمل ادامه یابد.
2. پلاویکس یک داروی ضددواسط بیشتر مؤثر در جلوگیری از انسداد استنت‌هاست. اما از آنجا که پلاویکس ممکن است اثرات ضد پلاکت قوی‌تری ایجاد کند و خطر خونریزی را افزایش دهد، در موارد جراحی می‌توان آن را قطع کرد، به‌خصوص اگر جراحی اورژانسی یا غیر ضروری نباشد.
3. در بیشتر جراحی‌های الکتیو (غیر اورژانسی)، پلاویکس باید حداقل ۵ روز قبل از عمل قطع شود تا خطر خونریزی کاهش یابد.

بنابراین، در این سناریو باید پلاویکس قطع و آسپرین ادامه یابد تا خطر انسداد استنت و مشکلات قلبی در حین عمل کاهش یابد و از طرفی خطر خونریزی نیز کنترل شود.