احتمال کدام حالت زیر در بیمار وجود دارد ؟

جواب : گزینه د) مقاومت به ساکس،مقاومت به آتراکوریوم

بیمار به احتمال زیاد به هر دو داروی بیهوشی مقاومت نشان می‌دهد.

بیماری که شما توصیف کردید، احتمالاً توموری دارد که باعث تولید موادی می‌شود که مانع اثر داروهای بیهوشی می‌شود. این باعث می‌شود که بدن بیمار به این داروها پاسخ مناسبی ندهد.

به عبارت دیگر داروهای بیهوشی روی این بیمار آنطور که باید کار نمی‌کنند.

در این بیمار مرد 60 ساله با حالت کوشینگوئید و هیپوناترمی، احتمال وجود سندرم قاعده‌ای (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone secretion - SIADH) وجود دارد. این سندرم می‌تواند به دلیل تومورهای ریوی (مانند کانسر ریه) ایجاد شود و باعث هیپوناترمی و احتباس مایعات در بدن می‌شود.

در بیماران با هیپوناترمی و درگیری لنفاتیک، معمولاً احتمال وجود حساسیت به ساکسینیل‌کولین (Suxamethonium) بیشتر است. این حساسیت به دلیل وجود تومور یا اختلالات عضلانی ممکن است، زیرا ساکسینیل‌کولین می‌تواند باعث انقباضات غیرطبیعی در عضلات شود.

از طرفی، در مورد آتراکوریوم (Atracurium)، این دارو به طور کلی به عنوان یک داروی غیرجراحی با اثرات معکوس شناخته می‌شود و مقاومت به آن کمتر شایع است. اما در بیماران با اختلالات متابولیکی یا کبدی، ممکن است اثرات آن تغییر کند.

با توجه به وضعیت بیمار و احتمال حساسیت به ساکسینیل‌کولین و مقاومت به آتراکوریوم، گزینه صحیح ب) حساسیت به ساکس، مقاومت به آتراکوریوم است. 

این انتخاب به دلیل شرایط بالینی بیمار، وجود هیپوناترمی و احتمال تاثیر تومور بر روی عملکرد داروها است.

شرایط بیمار:

1. حالت کوشینگوئید: ممکن است به دلیل سرطان ریه (به‌خصوص سرطان سلول کوچک ریه - SCLC) باشد که با تولید نابجای هورمون‌ها مانند ACTH همراه است.
2. هیپوناترمی یوولمیک: می‌تواند ناشی از SIADH باشد که در سرطان‌های ریه شایع است.

3. درگیری مدیاستن: مشخصه‌ای از کانسر ریه است.

تحلیل وضعیت:

1. ساکسینیل کولین (ساکس):
   • شل‌کننده عضلانی دپولاریزان است.
   • برای اثرگذاری نیاز به گیرنده‌های نیکوتینی دارد و توسط آنزیم کولین‌استراز تجزیه می‌شود.
   • در هیپوناترمی: ممکن است حساسیت به این دارو افزایش یابد زیرا عدم تعادل الکترولیتی می‌تواند به اختلال عملکرد عصبی و عضلانی منجر شود.
   • در شرایط خاص، حساسیت به ساکس شایع‌تر است.
2. آتراکوریوم:
   • شل‌کننده عضلانی غیر دپولاریزان است.
   • به گیرنده‌های نیکوتینی متصل می‌شود اما اثرش به مکانیسم غیرفعال‌سازی شیمیایی (Hofmann elimination) نیز وابسته است.
   • در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن یا تغییرات عضلانی ناشی از سرطان، ممکن است مقاومت نسبی به این دارو دیده شود.

پاسخ صحیح: گزینه ب) حساسیت به ساکس، مقاومت به آتراکوریوم

دلایل:

1. حساسیت به ساکسینیل کولین: به دلیل هیپوناترمی و اختلالات گیرنده‌های نیکوتینی احتمال افزایش حساسیت به ساکس وجود دارد.
2. مقاومت به آتراکوریوم: تغییرات وضعیت گیرنده‌ها در اثر بیماری مزمن یا سرطان ممکن است باعث کاهش اثر این دارو شود.

 احتمال حالت‌های موجود در بیمار

با توجه به شرح حال بیمار (مرد 60 ساله با حالت کوشینگوئید، هیپوناترمی یوولمیک و درگیری لنفاتیک مدیاستن)، احتمالاً به یکی از حالات زیر دچار است:

گزینه‌ها:
1. **الف) مقاومت به ساکس و حساسیت به آتراکوریوم**
2. **ب) حساسیت به ساکس، مقاومت به آتراکوریوم**
3. **ج) حساسیت به ساکس، حساسیت به آتراکوریوم**
4. **د) مقاومت به ساکس، مقاومت به آتراکوریوم**

#### 1. **کوشینگوئید**:
  - این حالت می‌تواند نشان‌دهنده وجود اختلال در غدد فوق کلیوی یا سطح بالای کورتیزول باشد که ممکن است در بیماران مبتلا به سرطان ریه و هیپوناترمی دیده شود.

#### 2. **هیپوناترمی یوولمیک**:
  - این وضعیت می‌تواند ناشی از کمبود آب یا الکترولیت‌ها باشد که ممکن است با درمان‌های خاص یا عوارض جانبی داروها مرتبط باشد.

#### 3. **درگیری لنفاتیک مدیاستن**:
  - این نشانه‌ای از پیشرفت سرطان ریه است و می‌تواند بر روی عملکرد تنفسی و نیاز به داروهای بیهوشی تأثیر بگذارد.

با توجه به شرایط بیمار، گزینه‌های زیر را بررسی می‌کنیم:

- **الف) مقاومت به ساکس و حساسیت به آتراکوریوم**:
 - در صورتی که بیمار نسبت به ساکس مقاوم باشد، ممکن است در هنگام بیهوشی با مشکل مواجه شود، اما حساسیت به آتراکوریوم می‌تواند باعث بروز عوارض جانبی شود.

- **ب) حساسیت به ساکس، مقاومت به آتراکوریوم**:
 - اگر بیمار نسبت به ساکس حساس باشد، ممکن است در اثر استفاده از آن دچار عوارض جانبی شود. همچنین مقاومت به آتراکوریوم می‌تواند مشکلاتی در کنترل تنفس ایجاد کند.

- **ج) حساسیت به ساکس، حساسیت به آتراکوریوم**:
 - این حالت می‌تواند خطرناک باشد زیرا بیمار ممکن است نسبت به هر دو دارو واکنش نشان دهد و کنترل بیهوشی دشوار خواهد بود.

- **د) مقاومت به ساکس، مقاومت به آتراکوریوم**:
 - این وضعیت نیز می‌تواند باعث ایجاد مشکلات جدی در بیهوشی شود زیرا هیچ یک از داروها مؤثر نخواهند بود.

 نتیجه‌گیری
با توجه به شرایط بیمار و نیازهای بالینی، احتمال بیشتری برای گزینه **ب) حساسیت به ساکس، مقاومت به آتراکوریوم** وجود دارد. این نتیجه‌گیری بر اساس وجود هیپوناترمی و مشکلات تنفسی ناشی از سرطان ریه است که ممکن است بر روی پاسخ بیمار نسبت به داروهای بیهوشی تأثیر بگذارد.

برای پاسخ به این سوال، باید به نکات زیر توجه کرد:

1. **حالت کوشینگوئید (Cushingoid appearance):** این حالت ممکن است نشان‌دهنده سندروم کوشینگ یا ترشح نابجای هورمون‌های مشابه باشد، که در سرطان ریه، به خصوص **کارسینوم سلول کوچک (Small Cell Lung Cancer - SCLC)**، دیده می‌شود.

2. **هیپوناترمی یوولمیک:** این مورد اغلب ناشی از **سندرم ترشح نابجای هورمون ضدادراری (SIADH)** است که در تومورهای مختلف، به‌ویژه SCLC، شایع است.

3. **درگیری لنفاتیک مدیاستن:** این علامت می‌تواند به ماهیت بدخیمی تومور ریه اشاره داشته باشد.

4. **انتخاب داروهای شل‌کننده عضلانی:**
  - **ساکسینیل‌کولین (Suxamethonium):** این دارو ممکن است در بیمارانی که نقص شبه‌کولین‌استراز دارند، اثر طولانی‌تری داشته باشد. بیماران مبتلا به SIADH ممکن است هیپوناترمی و هیپوکالمی داشته باشند که این امر می‌تواند حساسیت به ساکسینیل‌کولین را افزایش دهد و خطر هیپرکالمی و آریتمی‌های قلبی را بالا ببرد.
  - **آتراکوریوم (Atracurium):** حساسیت یا مقاومت به این دارو ممکن است به دلایل متابولیکی یا دارویی باشد، اما معمولاً اثرات آن به شدت تحت تأثیر وضعیت الکترولیت‌ها قرار نمی‌گیرد.

### تحلیل گزینه‌ها:
- **الف (مقاومت به ساکس و حساسیت به آتراکوریوم):** با شرایط بیمار هماهنگی ندارد؛ زیرا هیپوناترمی و وضعیت بیمار احتمال حساسیت به ساکسینیل‌کولین را بیشتر می‌کند.
- **ب (حساسیت به ساکس، مقاومت به آتراکوریوم):** احتمال مقاومت به آتراکوریوم کم است و به طور کلی، ارتباطی با شرایط این بیمار ندارد.
- **ج (حساسیت به ساکس، حساسیت به آتراکوریوم):** حساسیت به ساکسینیل‌کولین به دلیل هیپوناترمی محتمل است، اما حساسیت به آتراکوریوم معمولاً به شرایط خاص نیاز دارد که در بیمار دیده نمی‌شود.
- **د (مقاومت به ساکس، مقاومت به آتراکوریوم):** این حالت نیز با وضعیت بیمار مطابقت ندارد.

### پاسخ صحیح:
**ب (حساسیت به ساکس، مقاومت به آتراکوریوم)**  
**چرا؟**
- **حساسیت به ساکسینیل‌کولین:** به دلیل هیپوناترمی و احتمال تغییرات الکترولیتی که می‌تواند خطر هیپرکالمی را افزایش دهد.
- **مقاومت به آتراکوریوم:** ممکن است به دلیل تغییرات فیزیولوژیک ناشی از بیماری زمینه‌ای یا متابولیسم غیرطبیعی دارو در بیماران مبتلا به بدخیمی و اختلالات شدید الکترولیتی رخ دهد.