"رویداد نگهبان " یا حادثه و خطای جبران ناپذیر: از وقوع غیرمنتظرة مرگ، آسیب شدید جسمی و یا روانی و مخاطرات ناشی از آنها. آسیب شدید و جدی به طور خاص شامل از دست دادن عضو یا عملکرد می باشد. عبارت "مخاطرات ناشی از آنها" شامل هرگونه تغییر روند است که بازگشت به حالت اولیة آن به احتمال قوی با پیامد ناگوار جدی همراه باشد. به چنین رویدادهایی از آن جهت "نگهبان " می گویند که نیاز به ارزیابی و پاسخ فوری دارند. اصطلاحات " رویداد جبران ناپذیر" و "خطای پزشکی " مترادف یکدیگر نیستند چرا که تمامی رویدادهای جبران ناپذیر در اثر خطا ایجاد نمیگردند و همة خطاها نیز به رویدادهای جبران ناپذیر منجر نمی شوند.
... [مشاهده متن کامل]
مجموعة زیرگروه خطای جبران ناپذیر که توسط کمیسیون مشترک بررسی می گردد شامل هر گونه رخدادی است که مطابق با یکی از شرایط زیر یاشد:
الف. رویدادی که به مرگ پیش بینی نشده یا "از دست دادن دائمی عملکرد اصلی " منجر شود و ناشی از سیر طبیعی بیماری فرد یا وضعیت های زیربنایی نباشد. از دست دادن دائمی عملکرد اصلی به معنای اختلال و آسیب حسی، حرکتی، فیزیولوژیک و یا عقلانی است که در هنگام پذیرش وجود نداشته و مستلزم درمان مداوم یا تغییر شیوة زندگی باشد.
ب. هر یک از حوادث زیر حتی اگر به مرگ و یا از دست دادن دائمی عملکرد اصلی منجر نشوند و به دورة طبیعی بیماری و وضعیت های زیربنایی آن مربوط نباشند، جزء حوادث جبران ناپذیر محسوب شده و بایستی مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرند:
1. خودکشی هر یک از بیماران دریافت کنندة درمان، مراقبت و خدمت در یک محیط مراقبتی بی وقفه و دارای پرسنل و یا ظرف 72 ساعت از زمان ترخیص
2. مرگ پیش بینی نشدة "نوزاد غیرنارس "
3. ربوده شدن بیمار دریافت کنندة درمان، مراقبت و خدمت
4. تحویل نوزاد اشتباه به خانواده
5. سوء استفادة جنسی و تجاوز به عنف، ضرب و شتم ( منجر به فوت یا از دست دادن دائمی عملکرد ) یا قتل هر یک از بیماران دریافت کنندة درمان، مراقبت و خدمت
6. سوء استفادة جنسی و تجاوز به عنف، ضرب و شتم ( منجر به فوت یا از دست دادن دائمی عملکرد ) یا قتل هر یک از کارکنان، پزشکان مستقل دارای مجوز، ملاقات کنندگان و یا ارائه دهندگان، در حالی که در محل سازمان مراقبت سلامت قرار دارند. سوء استفادة جنسی / حمله از جمله تجاوز به عنف به صورت تماس جنسی تعریف می شود که رضایتی در آن نبوده و در آن یک بیمار و یک بیمار دیگر، یکی از کارکنان یا یک مرتکب دیگر درگیر باشند در حالیکه تحت درمان باشند و یا در بیمارستان حضور دارند. این رابطة جنسی شامل دخول دهانی، واژنی یا مقعدی است و یا شامل نوازش اندام های جنسی بیماران توسط دست و اندام جنسی فرد دیگر و یا شیئ باشد. یکی از موارد زیر باید وجود داشته باشد تا لزوم بررسی این رابطه محرز گردد:
6. 1. هر یک از روابط جنسی فوق که توسط یکی از کارکنان شهادت داده شود.
6. 2. پذیرش هر یک از روابط جنسی فوق توسط مرتکب مبنی بر این که حادثه در محل رخ داده است.
6. 3. ارائة شواهد بالینی کافی توسط بیمارستان برای حمایت از اتهامات تماس جنسی بدون رضایت
7. واکنش تزریق خون منجر به لیز خون با تزریق خون یا فرآورده های خونی دارای ناسازگاری های محرز گروه خونی ( گروه خونی ABO، Rh یا دیگر گروه های خونی )
8. انجام یک روند تهاجمی همچون جراحی بر روی بیمار اشتباه، در محل اشتباه یا به صورت اشتباه
9. جاگذاشتن ناخواسته یک جسم خارجی در بدن بیمار بعد از جراحی یا دیگر روندهای تهاجمی
10. هیپربیلی روبینمی شدید در نوزادان
11. هرگونه پرتوافشانی بر روی محل اشتباه بدن بیش از 25% بالاتر از دوز پرتودرمانی برنامه ریزی شده و یا فلوروسکوپی طولانی مدت با دوز تجمعی بیش از 1500 راد بر روی تنها یک منطقه.
... [مشاهده متن کامل]
مجموعة زیرگروه خطای جبران ناپذیر که توسط کمیسیون مشترک بررسی می گردد شامل هر گونه رخدادی است که مطابق با یکی از شرایط زیر یاشد:
الف. رویدادی که به مرگ پیش بینی نشده یا "از دست دادن دائمی عملکرد اصلی " منجر شود و ناشی از سیر طبیعی بیماری فرد یا وضعیت های زیربنایی نباشد. از دست دادن دائمی عملکرد اصلی به معنای اختلال و آسیب حسی، حرکتی، فیزیولوژیک و یا عقلانی است که در هنگام پذیرش وجود نداشته و مستلزم درمان مداوم یا تغییر شیوة زندگی باشد.
ب. هر یک از حوادث زیر حتی اگر به مرگ و یا از دست دادن دائمی عملکرد اصلی منجر نشوند و به دورة طبیعی بیماری و وضعیت های زیربنایی آن مربوط نباشند، جزء حوادث جبران ناپذیر محسوب شده و بایستی مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرند:
1. خودکشی هر یک از بیماران دریافت کنندة درمان، مراقبت و خدمت در یک محیط مراقبتی بی وقفه و دارای پرسنل و یا ظرف 72 ساعت از زمان ترخیص
2. مرگ پیش بینی نشدة "نوزاد غیرنارس "
3. ربوده شدن بیمار دریافت کنندة درمان، مراقبت و خدمت
4. تحویل نوزاد اشتباه به خانواده
5. سوء استفادة جنسی و تجاوز به عنف، ضرب و شتم ( منجر به فوت یا از دست دادن دائمی عملکرد ) یا قتل هر یک از بیماران دریافت کنندة درمان، مراقبت و خدمت
6. سوء استفادة جنسی و تجاوز به عنف، ضرب و شتم ( منجر به فوت یا از دست دادن دائمی عملکرد ) یا قتل هر یک از کارکنان، پزشکان مستقل دارای مجوز، ملاقات کنندگان و یا ارائه دهندگان، در حالی که در محل سازمان مراقبت سلامت قرار دارند. سوء استفادة جنسی / حمله از جمله تجاوز به عنف به صورت تماس جنسی تعریف می شود که رضایتی در آن نبوده و در آن یک بیمار و یک بیمار دیگر، یکی از کارکنان یا یک مرتکب دیگر درگیر باشند در حالیکه تحت درمان باشند و یا در بیمارستان حضور دارند. این رابطة جنسی شامل دخول دهانی، واژنی یا مقعدی است و یا شامل نوازش اندام های جنسی بیماران توسط دست و اندام جنسی فرد دیگر و یا شیئ باشد. یکی از موارد زیر باید وجود داشته باشد تا لزوم بررسی این رابطه محرز گردد:
6. 1. هر یک از روابط جنسی فوق که توسط یکی از کارکنان شهادت داده شود.
6. 2. پذیرش هر یک از روابط جنسی فوق توسط مرتکب مبنی بر این که حادثه در محل رخ داده است.
6. 3. ارائة شواهد بالینی کافی توسط بیمارستان برای حمایت از اتهامات تماس جنسی بدون رضایت
7. واکنش تزریق خون منجر به لیز خون با تزریق خون یا فرآورده های خونی دارای ناسازگاری های محرز گروه خونی ( گروه خونی ABO، Rh یا دیگر گروه های خونی )
8. انجام یک روند تهاجمی همچون جراحی بر روی بیمار اشتباه، در محل اشتباه یا به صورت اشتباه
9. جاگذاشتن ناخواسته یک جسم خارجی در بدن بیمار بعد از جراحی یا دیگر روندهای تهاجمی
10. هیپربیلی روبینمی شدید در نوزادان
11. هرگونه پرتوافشانی بر روی محل اشتباه بدن بیش از 25% بالاتر از دوز پرتودرمانی برنامه ریزی شده و یا فلوروسکوپی طولانی مدت با دوز تجمعی بیش از 1500 راد بر روی تنها یک منطقه.